Diagnosa
Keperawatan
A Analisa
Data
NO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASSALAH
|
1.
|
DS:
- Klien mengungkapkan sesak saat ber-nafas dan dada terasa berat.
DO: - KU agak lemah.
-
Suara
nafas menghilang pada dada anterior.
-
Pada
perkusi dada terdengar redup.
-
Respirasi
36 x/mnt, cepat dan dangkal.
|
Massa
pada mediastinum
Klien
sesak
|
Ketidakefektifan pola nafas
|
2.
|
DS : - Pasien mengelu sesak dan nyeri saat bernafas
DO : - Gelisah,
- nilai GDA tidak normal,
- perubahan TTV
|
Bronkiektasis/Aktelektasis
|
Gangguan pertukaran gas
|
3.
|
S:
-Mengeluh sakit disertai rasa nyeri
yang menetap
O: -
Pasien tampak gelisah
- Wajahya terlihat pucat
- Tanda vital : TD: 130/90
mmHg, Nadi : 112 x / m, Suhu : 38,6 derajat celsius, RR: 36 x/m.
|
Intrapulmoner
Metastatik
Adanya Invasi kanker ke pleura, atau dinding dada.
|
Gangguan Rasa nyaman (Nyeri)
|
|
DS : - Mengatakan nafsu makan menurun dan terasa mual
DO: A: Penurunan berat
badan,(BB sebelumnya 66kg,setelah masuk RS BB 55Kg)
B :
C : lemas, BB
menurun,rambut rontok
D : porsi
makan tidak habis,makan hanya 2 - 4 sendok
|
Sesak
Psikologis
Mual
Anoreksia
|
Pereubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
A Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru
2. Gangguan rasa nyaman ( Nyeri ) yang berhubungan dengan
invasi kanker ke pleura, atau dinding dada.
3. Perubahan nutria kurang dari kebutuhan yang
berhubungan dengan Anoreksia
4. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan
gangguan aliran udara ke alveoli atau ke
bagian utama paru, perubahan membran alveoli
1.3. Perencanaan
Keperawatan
Tgl
|
No dx
|
TUJUAN & KH
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
|
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1x24 jam di harapkan pola nafas
klien efektif dengan KH:
-
Klien
mengungkapkan sesak berkurang/ tidak sesak.
-
Respirasi
dalam batas normal.
-
Tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
|
1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.
2. Auskultasi bunyi nafas, dan
catat adanya bunyi nafas tambahan.
3. Observasi pola batuk dan
karakter secret
4. Berikan pada klien posisi semi fowler.
5. Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan.
6. Berikan humidifikasi tambahan.
|
1. Untuk mengetahui frekuensi & kedalan
pernafasan karena kedalamam pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal
nafas.
2. Perubahan bunyi nafas menunjukan obstruksi
sekunder
3. Kongesti alveolar mengakibatkan batuk
kering/iritatif
4. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru
dan menurunkan upaya pernafasan
5. Memaksimalkan pernafasan dan menurunkan kerja
nafas.
6. Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan
membantu pengenceran secret
|
|
2.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x24 diharapkan pasien menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi
jaringan yang adekuat dan Pertukaran gas efektif.dengan
KH:
- Tidak bingung dan gelisah
- TTV normal
- Tidak sesak
- Nilai GDA normal
|
1.
Kaji frekluensi dan kedalaman pernafasan.
2.
Auskultasi paru untuk penurunan bunyi nafas dan adanya bunyi
tambahan
3.
Observasi ferfusi daerah
akral dan sianosis ( daun telinga, bibir, lidah dan membran lidah )
4.
Lakukan tindakan untuk memperbaiki jalan nafas.
5.
Tinggikan kepala/tempat tidur sesuai dengan kebutuhan.
6.
Kaji TTV
7.
Monitor
GDA
8.
Berikan o2
tambahan sesuai dengan indikasi hasil GDA.
|
1. Berguna dalam
evaluasi derajat distress pernafasan dan kronisnya proses penyakit.
2. Area yang tak
terventilasi dapat diidentifikasikan
dengan tak adanya bunyi nafas.
3. Menunjukan hipoksemia
sistemik.
4. Jalan nafas
lengket/kolaps menurunkan jumlah alveoli yang berfungsi Secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas.
5. Meningkatkan ekspansi
dada maksimal, membuat mudah bernafas meningkatkan kenyamanan.
6.
Takikardia, disritmia dan perubahan tekanan darah dapat
menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung
7. PaCO2 biasanya
meningkat, dan PaO2 menurun sehingga hipoksia terjadi derajat lebih
besar/kecil.
8. Dapat memperbaiki/mencegah
buruknya hipoksia.
|
|
3
|
Seteh di lakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam Nyeri hilang/
berkurang dengan KH:
-
TTV
normal
-
Klien
nampak rileks.
-
Klien
dapat tidur.
-
Klien
dapat berpartisi dalam aktivitas.
|
1.
Tanyakan pasien tentang nyeri, Tentukan karaktersitik nyeri
2.
Buat
skala nyeri 0-10 rentang intensitasnya
3.
Observasi
tanda-tanda vital
4.
Kaji pernyataan verbal
dan non verbal nyeri pasien.
5.
Evaluasi keefektifan pemberian obat
6.
Berikan tindakan kenyamanan, ubah posisi, dll.
7.
Berikan lingkungan tenang.
8.
Kolaborasi: Berikan analgesik rutin s/d indikasi.
|
1.
Membantu dalam evaluasi gejala nyeri kanker yang dapat
melibatkan visera, saraf atau jaringan tulang
2.
Penggunaan
skala rentang membantu pasien dalam
mengkaji tingkat nyeri
3.
Untuk mengetahui
Penurunan tekanan darah : peningkatan nadi dan pernafasan
4.
Ketidaksesuaian antara verbal dan non verbal menunjukan.derajat
nyeri
5.
Memberikan obat berdasarkan aturan.
6.
Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian..
7.
Penurunan stress, menghemat energy
8.
Mempertahankan kadar obat, menghindari puncak periode nyeri
|
|
4.
|
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan sselama 2x 24 jam Nutrisi klien
terpenuhi.
Dengan
KH:
-
Berat badan bertambah dan.
-
Menunjukan perubahan pola makan.
|
1.
Catat ststus nutrisi pasien pada penerimaan, catat turgor kulit,
berat badan dan derajat kekurangan berat badan
2.
Berikan penjelasan tentang pentingnya makanan yang
adekuat dan bergizi
3.
Pastikan pola diet pasien yang disukai/tidak disukai
4.
Awasi pemasukan/pengeluaran dan berat badan secara periodic
5.
Dorong klien untuk makan diet TKTP
6.
Pertahankan higiene mulut
7.
Kolaborasi
dengan Ahli gizi dalam pemberian makanan
|
1.
Berguna
dalam mengidentifikasi derajat kurang nutrisi dan menentukan pilihan
intervensi
2.
Meningkatkan pengetahuan dan kepatuhan untuk menjalankan program diet
sesuai atura
3.
Pertimbangan
keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.
4.
Mengukur
kefektifan nutrisi dan dukungan cairan.
5.
Peningkatan pemenuhan kebutuhan dan kebutuhan pertahanan tubuh
6.
Akumulasi partikel makanan di mulut menambah rasa ketidaknyamanan pada
mulut dan menurunkan nafsu makan
7.
Meninkatkan kemampuan asupan sesuai dengan kemampuan klien
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar